환자 의식 상태 확인하기 - Mental, GCS, Pupil, Motor

환자 의식 상태 확인하기

Mental status
Glasgow coma scale(GCS)
Pupil reflex
Motor grade
간호사가 생각해 볼 것

 

Mental status

분 류	정 의
Alert	최소한의 자극에 분명하고 적절한 반응이 있다. 지념력이 분명함
Drowsy	계쏙 눈감고 자는 듯한 양상을 보이나 자극을 주면 눈을 뜨고 명령에 반응을 보인다.(Obey 가능)
Stupor	자발적으로 눈뜨며 자극 없이도 스스로 움직임이 있고, 통증을 주면 자극을 피하려는 반응을 보인다.(무의미한 sefl talking 가능, Obey되지 않음)
Semicoma	자발적인 근육의 움직임은 거의 없으며, 통증에 근육의 수축만 있는 상태(Self respiration&Pupil reflex 있음, 이상신전&이상굴곡 등의 반사만 이루어짐)
Coma	자발적인 움직임이 전혀 없으며, 수동 운동에도 저항이 없다. 뇌 기능 완전 마비상태(Self respiration&Pupil reflex 없음)

 

Glasgow coma scale(GCS)

관찰 반응	반 응	점 수
Eye opening	Spontaneous To speech To pain None	4 3 2 1
Verbal response	Oriented Confused Infrequent Incomprehensible No sound	5 4 3 2 1
Motor response	Obey commands Localized pain Purposeless movement Decorticate Decerebrate No movement	6 5 4 3 2 1

• Glasgow coma scale(GCS)는 최소 3점에서 최대 15점으로 점수를 부여할 수 있다.
• Eye opening
  • Spontaneous - 자발적으로 눈을 뜨고 감는 경우
  • To speech - 소리에 반응해서 눈을 뜨는 경우
  • To pain - 통증에 반응해서 눈을 뜨는 경우
  • None - 반응 없음
• Verbal response
  • Oriented - 상황에 맞으며 이해할 수 있는 문장으로 말하는 경우
  • Confused - 상황에 맞지 않지만 이해할 수 있는 문장으로 말하는 경우
  • Infrequent - 상황에 맞지 않으며, 이해할 수 있는 단어로 말하는 경우
  • Incomprehensible - 상황에 맞지 않으며, 이해할 수 없는 말을 하는 경우
  • None - 반응 없음
• Motor response
  • Obey commands - 명령에 반응하여 움직이는 경우
  • Localized pain - 통증을 가했을 때 피하는 움직임을 보이는 경우
  • Purposeless movement - 통증을 가했을 때 목적 없는 움직임을 보이는 경우
  • Decorticate - 통증을 가했을 때 굴곡 반응을 보이는 경우
  • Decerebrate - 통증을 가했을 때 신전 반응을 보이는 경우
  • No movement - 반응 없음

 

Pupil reflex

1. 모양

• 정상 : Round
• ovale : IICP, 초기 transtentorial herniation
• keyhole : 백내장 수술, 녹내장 수술 후
• irregurlar : 외상성 안구 손상

2. 반응

• 정상 : Prompt
• Sluggish : 동안신경(cranial nerve III)이 약간 눌리 때, 뇌부종, 초기 transtentorial herniation
• Hippus : 동안신경 장애, 초기 transtentorial herniation
• fixed : 동안신경 눌림, 심한 저산소증 허혈, 사망 직전

3. 크기

• 정상 : 2~6mm
• pinpoint : 마약 투여 후, sedation 상태
• small : bilateral diencephalic lesion and metabolic coma
• large : 약물 남용 시, 산동제, 안구 손상 시
• dilated : 심한 무산소증, 허혈의 말기, 사망

동공 반사	의 미
Small reactive pupil	대사이상, 간뇌 병변
Dilated bilateral fixed	Mild brain damage, Hypoxia, 수면제 중독
Dilated unilateral fixed	동안신경 손상, ICP 상승, Head trauma
Bilateral pinpoint fixed	Pons 병변, Opiate 중독, 축동제 점안
Mid position fixed pupil	Midbrain Dysfunction

 

Motor grade

등 급	상 태
0	No muscle contraction(근육수축 없음)
1	Flicker or trace of contraction(약간의 근육이 꿈틀거리는 정도의 움직임, 관절운동은 못함)
2	Moves but cannot overcome gravity(좌우로 수평운동 가능하나 중력에 저항할 수 없는 약한 움직임)
3	Moves against gravity but cannot overcome resistance of examiner's muscle(좌우로 움직이고 중력에 저항하여 상하로 움직일 수 있음)
4	Moves with some weakness against resistance of examiner's muscle(좌우, 상하로 움직이는데 전혀 제한 없음, 근육은 약간 weakness가 있는 정도)
5	Normal power and strength(움직임 제한 없고 중력에 대해 강한 저항감 있음)

• Motor grade는 최소 0점에서 최대 5점까지 부여할 수 있다.

 

간호사가 생각해 볼 것

• 환자의 의식상태 사정은 환자를 대할 때 가장 기본적이며, 정확하게 판단할 필요가 있다.
• Mental status 사정 시 Drowsy-Stupor, Semicoma-Coma의 차이점을 확실하게 알아야 한다.
• GCS 측정 시 각 세부 항목의 차이점을 확실하게 알고 평가해야 한다.
• Pupil은 실내조명에서 3~4mm 크기가 일반적이며, 청장년에서는 4mm 정도 약간 더 크고 둥근 경우가 있다.
• Pupil 측정 시 밝은 조명은 피해서 측정해야 한다.
• GCS의 Motor response와 Motor grade는 다른 반응을 평가하는 것이며, 차이점을 알아야 한다.